* indique un champ obligatoire Coordonnées Prénom Nom famille Courriel No. de téléphone Information sur l’entreprise Numéro d’établissement de la CNESST Nom de l’entreprise Adresse de l’entreprise Adresse Adresse 2 Ville Code Postal Nombre d’employés sur le service de paie au moment le plus for de l’année Travailleurs par 1er quart de travail (jour) 1er quart (début) 1er quart (fin) Nombre de travailleurs sur ce quart Nombre de secouristes à former sur ce quart Travailleurs par 2e quart de travail (soir) 2e quart (début) 2e quart (fin) Nombre de travailleurs sur ce quart Nombre de secouristes à former sur ce quart Travailleurs par 3e quart de travail (nuit) 3e quart (début) 3e quart (fin) Nombre de travailleurs sur ce quart Nombre de secouristes à former sur ce quart Travailleurs par 4e quart de travail (fin de semaine) 4e quart (début) 4e quart (fin) Nombre de travailleurs sur ce quart Nombre de secouristes à former sur ce quart Note : Si l’employeur désire former plus que le nombre de secouristes prévus par la subvention, il devra défrayer les coûts de la formation pour les employés supplémentaires. Laisser ce champ vide Province Quebec